06月24 管慢病，村醫要打頭陣

慢性病已成為國人過早死亡的首要原因。近日，國務院辦公廳發布的《“十四五”國民健康規劃》提出“強化防治結合和醫防融合，提高基層防病治病和健康管理能力”“推進‘三高’（高血壓、高血糖、高血脂）共管，高血壓、2型糖尿病患者基層規范管理服務率達到65%以上?！毖a齊鄉村慢性病管理短板已成為健康扶貧和鄉村振興的重要任務之一，但如何切實提高基層慢性病管理能力，還有一些問題有待解決。

村醫管慢病效果好

近日，中國醫科大學附屬第一醫院孫英賢教授等在《柳葉刀》雜志上發表研究稱，在2018年開展的“中國農村高血壓控制項目”中，隨機選擇326個村莊，納入約3.34萬名40歲及以上高血壓患者，隨訪一年半后，有鄉村醫生參與的干預組中，57%的患者血壓控制達標（＜130/80毫米汞柱），而對照組達標率僅19.9%。研究認為，鄉村醫生在控制高血壓中能發揮重要作用，在基層醫療機構開展有效、持續的高血壓管理對我國公共衛生事業意義重大。

很多國家的經驗都曾驗證過，基層醫生在管理慢性病中大有可為。上世紀70年代，美國處在慢性病高發期，強化基層醫生職責及藥品配備后，減少了大量醫療費支出和并發癥問題。英國實施分級保健制度，“三高”管理基本在社區完成，全科診所完成了80%的慢病門診服務，但只用了20%的醫療資源。世界衛生組織也倡導，政府應加強全科醫生培訓，強調初級衛生工作者以慢性病患者為主要服務對象，為患者及其家屬提供基本醫療、隨訪和健康教育服務。

“孫教授的研究和以前的流行病學調查都證實，提高慢性病的篩查率、診療率、控制率，重點要落在基層，這適合我國國情?！蔽靼步煌ù髮W第一附屬醫院老年內一科主任醫師任延平說，慢性非傳染性疾病的治療和管理，有規范的診療路徑和用藥指導，不存在特別復雜的鑒別診斷，基層醫生可操作性強，完全能勝任。慢性病管理需要經常復診和調藥，更需要醫療的可及性，讓廣大患者在家門口看病，方便解決問題。此外，慢性病是一種生活方式病，發病機制有很多共通之處，基層醫生、鄉村醫生更了解患者基本情況、生活方式，有更多時間進行健康教育，不僅對患者有益，也能關注到整個家庭，體現對全人、全家、全程的關照。

現實困難還不少

全球因慢性病死亡人數占所有疾病死亡人數的70%，其中主要是心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等。我國是人口大國，有3.3億高血壓患者、1.29億糖尿病患者、近1.2億血脂異常患者和超1億的慢阻肺患者，負擔沉重。近年來，慢性病綜合防控戰略納入“健康中國2030”規劃綱要，《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》等臨床指導相繼發布，各項政策保障和扶持不斷推動。不過，當前以基層為中心的慢性病管理還存在一些不足。

“近幾年，陜西省衛健委牽頭，把社區和鄉村骨干醫生送到三甲醫院培訓，促使基層慢病管理能力有很大提高，但還是有不少患者選擇到三甲醫院開高血壓、糖尿病的藥，醫生經常應接不暇。”任延平說。

江西省贛州市大余縣黃龍鎮大合村衛生健康室執業醫師鐘風鳴告訴《生命時報》記者，基層衛生所雖然每個季度都給村民量血壓，但沒有上級醫院對接，很多復雜病情得不到及時處理；大醫院醫生習慣開“高檔藥”，基層衛生所根本沒有；再加上有些藥在衛生所無法用醫保報銷，只能在衛生院、縣級醫療機構報銷，所以村民往往不太愿意找鄉村醫生診治慢性病。

陜西省西安市西咸新區灃東新城三橋街道阿房宮村衛生室執業助理醫師楊江濤也遇到過類似問題。她告訴記者，她所在的衛生室，由政府帶量采購的慢性病藥物只有5種；設備只有血壓儀、聽診器、體溫計，后來在陜西省保健協會的幫助下，才配置了心電圖儀、生化儀；包括阿房宮村在內的3個村共有3000多名村民，其中慢性病患者約500多人，負責給他們治療的醫生只有兩名，須24小時在崗。“年輕人看到工作量大、待遇一般，有些崗位多年解決不了編制和社會保險，都不愿意來我們這兒工作，隊伍遲遲無法壯大和更新?！?/p>

給基層醫療更多支持

專家們認為，基層醫療機構是防治慢性病的關鍵，讓患者自愿從大醫院向基層醫院轉移，需要全方位提升基層慢性病管理能力。

楊江濤介紹，2020年，她去西安交通大學第一附屬醫院進修后，衛生所和4家上級醫院建立了醫聯體關系，村民在用藥上有了保障，控制效果不好的患者，上級醫院醫生會到村里會診，仍解決不了的，就通過綠色通道轉診。3個村的衛生所聯合建立了9個慢性病管理群，經常發一些宣教知識和疑問解答；針對不識字的老人，發語音解答；不會用手機的老人，就把子女拉入群，讓子女督促父母就診和服藥?！按迕駥ξ覀兊男湃味仍诟纳?，以高血壓控制率來看，目前接近六成，重點隨訪對象（收縮壓超140毫米汞柱，血糖超7毫摩爾/升）少了一半?！睏罱瓭f。

兩位基層醫生都認為，基層醫生需要更多培訓機會，增加必要的檢查設備和藥品。楊江濤說，基層衛生機構、鄉村衛生所與大醫院構建醫聯體關系，是目前摸索的一個路徑，但如何變為長期、有規律的聯系需要更多支持。

任延平認為，把管慢病任務交給基層醫生要有兩個層面的保障。政策層面，要大力推動基層慢病用藥的可獲得性和可支付性，醫生績效上應體現多勞多得。技術層面，要加強對基層醫生診療流程、臨床路徑的技術指導，利用互聯網加強資源貫通和信息共享，提高其診治水平。