08月10 《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病的意涵

“治未病”概念發(fā)生于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》），但有多個(gè)維度的意涵，既有“未病先防”“有病早治”，也有把握疾病過(guò)程中的疾病未生、邪氣未盛、邪氣已衰而正氣未復(fù)重要時(shí)機(jī)及時(shí)采取措施等豐富內(nèi)容，務(wù)必要予以準(zhǔn)確理解，全面認(rèn)識(shí)。

《內(nèi)經(jīng)》“治未病”的三個(gè)維度

“治未病”是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)生命科學(xué)確定的重要理念和命題，有三個(gè)維度的內(nèi)涵。

第一維度是健康管理。“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”（《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》）之論講的就是養(yǎng)生、健康管理，即調(diào)攝尚未患病的機(jī)體，防患于未然，防止疾病發(fā)生。所以孫思邈認(rèn)為，“善養(yǎng)性者，則治未病之病，是其義也”（《千金要方·養(yǎng)性》）。養(yǎng)生概念發(fā)端于先秦諸子第一人管仲，在其《管子》中首次提出了“養(yǎng)生”概念，直至《呂氏春秋》才從生命科學(xué)的角度予以論述，《內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)養(yǎng)生理論的基礎(chǔ)，有十分豐富的內(nèi)容，包括形神共養(yǎng)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、順應(yīng)自然、飲食調(diào)養(yǎng)、謹(jǐn)慎起居、和調(diào)臟腑、通暢經(jīng)絡(luò)、節(jié)欲保精、益氣調(diào)息、動(dòng)靜適宜等一系列養(yǎng)生原則，而協(xié)調(diào)平衡是其核心思想。當(dāng)一個(gè)人身體達(dá)到平衡點(diǎn)的時(shí)候，是最健康的，也即“未病”的“平人”狀態(tài)。

第二維度是治其先兆。疾病的先兆階段也即所謂“欲病”狀態(tài)。所謂“欲病”即疾病即將發(fā)作的狀態(tài)，或稱(chēng)“發(fā)病先兆”階段?！端貑?wèn)·刺熱》篇所言之“肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者，頤先赤。病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病”。顯然，此處的“治未病”，不是未病先防，而是治其先兆。

第三維度要求醫(yī)生精準(zhǔn)把握疾病的發(fā)生發(fā)展時(shí)機(jī)，及時(shí)采取有效把控措施予以干預(yù)，為“治未病”的最高層次。即“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次，刺其已衰者也；下工刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之謂也”（《靈樞·逆順》）。此處強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要辨識(shí)并精準(zhǔn)把控疾病過(guò)程中的疾病未生、邪氣未盛、邪氣已衰而正氣未復(fù)等重要時(shí)機(jī)并及時(shí)采取有效措施，才是所謂的“上工刺其未生者也”，就是說(shuō)在疾病未發(fā)生前先行預(yù)防，而不是在疾病發(fā)生后才去治療；所謂“刺其未盛者也”，就是指邪氣未亢，防止疾病加?。凰^“刺其已衰者”，是在邪氣衰退而正氣未復(fù)時(shí)，施以針刺以肅清病邪，防止疾病發(fā)展傳變，并促進(jìn)機(jī)體早日痊愈。顯然，這是《內(nèi)經(jīng)》倡導(dǎo)“治未病”的最高層次。

既病防變的理論和臨床意義

至于“既病防變”治病理念，《內(nèi)經(jīng)》中雖已確立并有大量的臨床實(shí)例，但真正將其納入“治未病”概念的含義之中則是《難經(jīng)》以后的事。如《難經(jīng)·七十七難》之“經(jīng)言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然，所謂治未病者，見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工治已病者，見(jiàn)肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也?！薄督饏T要略》篇首即論對(duì)“上工治未病”作了論述，認(rèn)為“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾王不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”等。此后才將“既病防變”的治病理念納入“治未病”概念的內(nèi)涵之中。

“既病防變”的臨床意義主要體現(xiàn)在臨床實(shí)踐活動(dòng)的過(guò)程中，掌握疾病的發(fā)生規(guī)律和傳變途徑，采取有效手段阻止其進(jìn)一步演變、傳變，以防加重病情。在診治疾病時(shí)，僅對(duì)已發(fā)生病變的部位進(jìn)行治療是不夠的，還必須掌握疾病發(fā)展傳變的規(guī)律，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病邪傳變趨向，對(duì)可能被影響的部位采取預(yù)防措施，以阻止疾病傳至深處，終止其發(fā)展，傳變。清代溫病學(xué)家葉天士根據(jù)溫病的發(fā)展規(guī)律，熱邪傷及胃陰，進(jìn)一步發(fā)展，可損及腎陰，主張?jiān)诟屎B(yǎng)胃的同時(shí)加入咸寒滋腎之品，以防腎陰被損，并提出了“先安未受邪之地”的防治原則，可謂是既病防變?cè)瓌t具體應(yīng)用的典范。

瘥后防復(fù)是治未病的拓展

“瘥后防復(fù)”思想則是后人在《內(nèi)經(jīng)》臨床實(shí)踐體會(huì)影響下對(duì)“治未病”思想的拓展。

所謂“瘥后防復(fù)”，是指疾病痊愈后防止復(fù)發(fā)。疾病初愈，雖癥狀消失，但此時(shí)邪氣未盡，正氣未愈，氣血未定，陰陽(yáng)未平，必待調(diào)整方能漸趨康復(fù)。所以在病后，可適當(dāng)用藥物鞏固療效，同時(shí)配合飲食調(diào)養(yǎng)，注意勞逸得當(dāng)，生活起居有規(guī)律，以期早日康復(fù)，從而避免疾病的復(fù)發(fā)。

治未病與健康三級(jí)防護(hù)

依據(jù)以上有關(guān)《內(nèi)經(jīng)》“治未病”內(nèi)涵的解析所見(jiàn)，中醫(yī)“治未病”思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的三級(jí)預(yù)防相吻合。

“未病先防”與第一級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)為病因預(yù)防相合。二者都是針對(duì)機(jī)體、環(huán)境和社會(huì)致病因素的預(yù)防，從而達(dá)到防止疾病的發(fā)生與發(fā)展。諸如各種養(yǎng)生方法的應(yīng)用，各種預(yù)防接種對(duì)傳染性疾病的感染前的控制，慢性非傳染性疾病如糖尿病（《素問(wèn)·奇病論》），發(fā)作性疾病如哮喘咳嗽（《素問(wèn)·咳論》）、癲癇、精神疾?。ā鹅`樞·癲狂》）發(fā)生前的控制，遺傳疾病的受孕前控制（《素問(wèn)·病能論》）等。

“既病防變”與第二級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)“三早”預(yù)防相合。二者都是在疾病初期采取相應(yīng)措施，對(duì)病情做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，將疾病消滅在萌芽狀態(tài)，防止病加重和發(fā)展，如外感熱病（《素問(wèn)·熱論》）防其傳變即是其例。

“瘥后防復(fù)”與第三級(jí)預(yù)防亦稱(chēng)康復(fù)治療，是疾病進(jìn)入后期階段的預(yù)防措施相合。如《靈樞·經(jīng)脈》所論重病后期的“大杖重履，強(qiáng)食生肉”即病后康復(fù)。《素問(wèn)·熱論》之“多食則遺，食肉則復(fù)”，則是從臨床護(hù)理學(xué)的角度，提出了病后防其復(fù)發(fā)的實(shí)例。

“治未病”工程，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究環(huán)境因素對(duì)健康的影響，運(yùn)用養(yǎng)生預(yù)防等中醫(yī)藥特有的方法和手段，達(dá)到未病先防和既病防變的目標(biāo)。其理論蘊(yùn)涵著我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生以“預(yù)防為主”戰(zhàn)略的精髓。隨著科學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，“治未病”的重要性逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，且醫(yī)學(xué)由疾病醫(yī)學(xué)向人的健康的醫(yī)學(xué)傾斜，將疾病的防治重心前移，根據(jù)受檢人的相關(guān)生命指征，對(duì)其作健康狀態(tài)辨識(shí)和健康狀況進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，確定其健康狀態(tài)和體質(zhì)類(lèi)型，有針對(duì)性地分析易患疾病傾向，提出相應(yīng)的健康調(diào)養(yǎng)原則，為進(jìn)一步調(diào)整體質(zhì)、預(yù)防易患疾病、改善健康狀態(tài)提供決策依據(jù)等理念無(wú)不與其相合。

陽(yáng)氣是影響“治未病”的重要因素

《素問(wèn)·生氣通天論》深刻地論證了陽(yáng)氣與健康的關(guān)系，肯定了陽(yáng)氣是決定性命壽夭的重要因素之一，認(rèn)為“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”。這是確立陽(yáng)氣是影響“治未病”重要因素的思維基礎(chǔ)。

基于“陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”之論，可知陽(yáng)氣是人體防御外邪入侵的基礎(chǔ)與核心，能固護(hù)肌表，防止外邪入侵；抵御外邪，防止疾病的發(fā)生，使人體免于罹病，從而達(dá)到“未病先防”的效果。

《內(nèi)經(jīng)》基于“天運(yùn)當(dāng)以日光明”的類(lèi)比思維，可以凝練出人體陽(yáng)氣是人類(lèi)生命活動(dòng)的基本動(dòng)力。陽(yáng)氣的這一作用，體現(xiàn)于人體陽(yáng)氣能促進(jìn)機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育，促使人體臟腑器官的各項(xiàng)機(jī)能的發(fā)生，激發(fā)和推動(dòng)人體的氣機(jī)氣化的升降出入、離散聚合的不同活動(dòng)狀態(tài)的完成，溫煦和推動(dòng)著體內(nèi)精、氣、血、津液的生成、輸布與代謝。在陽(yáng)氣的上述作用基礎(chǔ)上，既能提高罹病機(jī)體抗御邪氣的能力，阻止病邪在體內(nèi)的傳播擴(kuò)散，防止疾病的傳遍演化（《素問(wèn)·刺熱》），也能驅(qū)逐邪氣外出，促進(jìn)疾病早愈。陽(yáng)氣還能促進(jìn)病后受損臟器修復(fù)，促進(jìn)罹病機(jī)體早日康復(fù)（《素問(wèn)·熱論》）。

《內(nèi)經(jīng)》基于陽(yáng)氣的日節(jié)律、四季節(jié)律特性，制定了順應(yīng)一日不同時(shí)段（《素問(wèn)·生氣通天論》）和四季不同時(shí)令的具體養(yǎng)神、養(yǎng)形、養(yǎng)五臟的具體方法，并據(jù)此擬定了“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其跟”的基本原則（《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》）。任何臟器罹患大病，其康復(fù)過(guò)程有其內(nèi)在規(guī)律，不可魯莽行事，此即“久病者，有氣從不康，病去而瘠，奈何？岐伯曰：昭乎哉圣人之問(wèn)也！化不可代，時(shí)不可違。夫經(jīng)絡(luò)以通，血?dú)庖詮模瑥?fù)其不足，與眾齊同，養(yǎng)之和之，靜以待時(shí)，謹(jǐn)守其氣，無(wú)使傾移，其形乃彰，生氣以長(zhǎng)，命曰圣王。 故《大要》曰：無(wú)代化，無(wú)違時(shí)，必養(yǎng)必和，待其來(lái)復(fù)”（《素問(wèn)·五常政大論》）。此節(jié)強(qiáng)調(diào)病已去而正氣未復(fù)，即久病之后，“氣從不康，病去而瘠”的調(diào)養(yǎng)方法。病除之后，“經(jīng)絡(luò)以通，血?dú)庖詮摹?，就不能急于求成，要“養(yǎng)之和之，靜以待時(shí)……待其來(lái)復(fù)?！薄盎保缸匀唤绲纳F(xiàn)象?！按保?。原文認(rèn)為自然界的春生、夏長(zhǎng)、長(zhǎng)夏化、秋收、冬藏的生化現(xiàn)象，都有相應(yīng)的季節(jié)時(shí)令及其規(guī)律，這是不以人們意志而改變的客觀規(guī)律，人們只能順應(yīng)而不可違逆，病后機(jī)體康復(fù)也應(yīng)遵循這一原則。當(dāng)人們認(rèn)識(shí)了自然規(guī)律，就可應(yīng)用自然規(guī)律，即所謂“調(diào)之正味逆從”“養(yǎng)之和之”之法皆屬此意。

總之，陽(yáng)氣的作用體現(xiàn)于人類(lèi)生命活動(dòng)的各個(gè)層面并貫穿于始終。正因?yàn)槿绱耍瑹o(wú)論在哪個(gè)維度的“治未病”，都需要陽(yáng)氣的參與，所以在臨床工作時(shí)，務(wù)必要予以關(guān)注。

扶助陽(yáng)氣是“治未病”的重要思路

張介賓指出“扶陽(yáng)抑陰”為“醫(yī)道之綱紀(jì)”（《類(lèi)經(jīng)附翼·醫(yī)易義》），這一理念對(duì)于中老年人的“治未病”過(guò)程尤有意義。

一是“陽(yáng)氣盛衰”直接影響著人體的健康、影響著人的壽夭。

二是陽(yáng)氣漸衰契合當(dāng)今中老年人群的身體狀況譜。當(dāng)今中老年人群“陽(yáng)常不足，陰常有余”（祝味菊《傷寒質(zhì)難》）格局的形成因素有：人口老齡化所致的體質(zhì)因素、寒邪作祟、嗜食生冷（損脾傷陽(yáng)）、工作煩勞（過(guò)勞則耗陽(yáng)傷陽(yáng)）、房事太過(guò)、作息無(wú)常（使陽(yáng)氣不能按時(shí)斂藏充養(yǎng)，久而久之造成陽(yáng)氣虛損）、恣用苦寒、濫用激素、濫用抗生素等。故張介賓有“陽(yáng)非有余，陰非不足”之論（《景岳全書(shū)·傳忠錄》），此論的目的在于強(qiáng)調(diào)“重陽(yáng)”理念的現(xiàn)實(shí)意義，當(dāng)今的臨床“治未病”工作，亦當(dāng)如此。

三是人口老齡化，老年病、慢性病以陽(yáng)虛為多?；陉?yáng)氣是生命的動(dòng)力，陽(yáng)氣逐漸減退是人類(lèi)衰老的基本因素，所以，中老年人群的臟腑機(jī)能減退之病癥增多、氣血運(yùn)行障礙而致的病癥增多、津液運(yùn)行遲滯而生的痰飲水濕病癥增多、腫瘤病隨著年齡的增高發(fā)病率隨之增加，加之隨著年齡的增加，臟腑器官的衰老，機(jī)體對(duì)于藥物治療的反應(yīng)性也會(huì)隨之降低、減退，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂的“神不使”（《素問(wèn)·湯液醪醴論》謂人體機(jī)能對(duì)藥物、對(duì)治療方法的反應(yīng)性不能發(fā)揮作用）的緣故。

因此，基于“陽(yáng)氣……失其所則折壽而不彰”，以及“陽(yáng)強(qiáng)則壽，陽(yáng)衰則夭”（《景岳全書(shū)· 陽(yáng)不足再辨》）之論，充分體現(xiàn)中醫(yī)自古都高度重視陽(yáng)氣在“治未病”中的作用。因而固護(hù)陽(yáng)氣就是臨床各個(gè)層次的“治未病”工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

“治未病”概念發(fā)生于《內(nèi)經(jīng)》，有多個(gè)維度的意涵和豐富的內(nèi)容，務(wù)必要予以準(zhǔn)確理解，全面認(rèn)識(shí)，才能使這一彰顯中醫(yī)藥特色的臨床工作得以有效實(shí)施。（張登本 陜西中醫(yī)藥大學(xué)）