08月06 讓中醫經典“活”在當下

中醫學經典是先人臨床醫療經驗的結晶，所以離開臨床實踐就無法解析經典的隱奧和是非曲直，立足臨床實踐是研讀中醫學經典的最高境界。從科學研究而言，中醫學經典所提出的許多觀點大抵屬于“假說”范疇，我們應該用經典理念開掘科研思路，通過現代科研手段把經典理論中的“假說”變成“真說”，以推動理論創新。

近日，習近平總書記對中醫藥工作作出重要指示強調“要遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新”。傳承與創新是中醫藥學的兩大根本任務，傳承的重點是中醫藥學術中的“精華”；創新的前提是“守正”，“守正”就是“要遵循中醫藥發展規律”，所謂“創新不離宗”。

中醫學經典集中反映了先人關于生命、健康、疾病及其防治的智慧和經驗，其為中華民族的生存繁衍厥功甚偉。歷史已經推演到新的世紀，人們對于疾病的防治和健康的追求和期望已經發生了巨大的變化。當前我們需要認真思考和研究的是如何讓古老的中醫學經典“活”在當下，以福佑人民的健康？筆者不揣淺陋試談一些感想。

用經典激活臨床

中醫學經典是先人臨床醫療經驗的結晶，所以離開臨床實踐就無法解析經典的隱奧和是非曲直，立足臨床實踐是研讀中醫學經典的最高境界。筆者認為當前倡導“讀經典，做臨床”的主要目的有二：一是用中醫經典激活臨床的思維，旨在提高臨床療效；二是通過長期的臨床經驗的積累，經過提煉升華，旨在拓展經典理論創新，推動中醫學術的發展。

然而，數千年以前的中醫學經典不可能回答和解決我們當前醫療工作中所有的問題和難題，學習經典旨在借鑒古代醫家的智慧和思維方式。一部《傷寒論》113方、397法，實際是闡釋外感熱病的辨證施治規律。其以三陰三陽六經辨證統率諸病，通過辨陰陽、分寒熱、定表里、決虛實，進一步判明病變的性質、部位、邪正態勢及其演變規律，其所見者大，所包者廣。只要我們詳其意趣，識其真要，師其法，不泥其方，則不僅可指導外感病的辨治，而且完全可用于現代各種雜病的論治。

例如，仲景有治療“傷寒表不解，心下有水氣”的小青龍湯法，國醫大師裘沛然常用此方加減治療老年性慢性支氣管感染，效果甚好；對某些病邪久稽，脾腎陽虛，痰濕陰寒凝聚，咳嗽、氣喘并作，裘老取小青龍法合陽和湯法，方中麻黃、白芥子、甘草有平喘、化頑痰、止咳之功；姜炭易干姜，溫陽蠲飲；腎不納氣，用熟地填精，鹿角霜溫腎壯陽。此方標本兼顧，對腎虛咳喘患者，頗為合拍。陽和湯出自《外科證治全生集》，原為專治陰疽而設，有溫陽散寒、解凝通滯之功。此取《黃帝內經》“陽化氣”及《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”的經義，猶如春溫和熙之氣，普照大地，驅散陰霾，以布陽和。用外科方治療內科病，獨出機杼，發經典之緒余，頗見新意。誠如清代醫學家吳尚先《理瀹駢文》所說“外治之理，即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳。醫理藥性無二，而法則神奇變換”。又如，國醫大師熊繼柏治療一發熱咳喘病，遷延四月，雙足萎弱。取《素問·痿論》“肺熱葉焦，發為痿躄”經旨，用吳鞠通益胃湯合千金葦莖湯加減，服數十劑熱退痿復。

筆者認為，中醫學經典代表了那個時代的學術成就，但畢竟存在著某些局限和不足，它不可能為我們直接提供解決當前醫療實踐所面臨難題的答案，因此，讀經典做臨床需要智慧，需要在繼承中不斷探索與創新，才能起到激發臨床思路，提高療效的目的。例如，《素問·陰陽別論》記載:“二陽結，謂之消。”二陽，指陽明之胃與大腸，腸胃結熱，津液枯涸，口渴善饑，發為消渴。后世治消渴有滋陰、潤燥、降火等，療效不一。筆者體會，清胃與大腸之熱，滋胃與大腸之陰，是取效的關鍵。余曾治一男性中年患者，日飲水八熱水瓶，小便二三十次，形體日瘦，苦不堪言。經西醫多次住院檢查，排除糖尿病、尿崩癥等病變，以口渴尿頻待查出院?；颊咴诋數蒯t院迭服中藥80余劑，收效不顯。藥有補氣、斂津、養陰、清胃、益腎等。邀診后，遍覽前方，余亦技窮，后追詢病史發現，患者飲食必欲經冰箱之冷食、冷飲而為快，大便干結，察舌質紅，苔根黃色。此二陽熱結，胃、腸熱盛。前醫雖曾投石膏、知母之類，恐病深藥輕，不足以克邪。遂投方：生石膏90克（后加至120克），知母、寒水石各30克，甘草6克，烏梅12克，地骨皮15克，生大黃9克（后下）。并根據仲景用白虎湯煎法，以粳米60克，先煮成米湯，再以米湯煎中藥。14劑后，飲水、尿量有所減少，大便通調。前方續有增損，調治3月余，諸癥悉除，照常工作。此案二陽熱結，取大劑白虎直折火勢，伍大黃通陽明之腑，結果較短時間內熱撤渴平。

筆者深切地體會到，對中醫經典的學習僅僅停留在背誦一些條文，未能真正體悟其中的真諦，就不能做到圓機活法，激發臨證思路，促進療效的提高。

從科研拓展經典

科學研究離不開科學假說，假說是開拓科學新領域，打開科學寶庫的鑰匙。假說可以喚起眾說，促進科學發展。從科學研究而言，中醫學經典所提出的許多觀點大抵屬于“假說”范疇，我們應該用經典理念開掘科研思路，通過現代科研手段把經典理論中的“假說”變成“真說”，以推動理論創新。

例如：《靈樞·陰陽二十五人》《靈樞·衛氣失?！贰鹅`樞·九針十二原》將胖人分為“膏人”“脂人”“肉人”。它以肥胖的病理特點進行分型，是對肥胖病最為簡明的一種分型方法。中國中醫科學院廣安門醫院的仝小林課題組通過對1267例肥胖成人進行了人體測量，結果顯示，1267例中，膏人576例，數量最多，占45.5%，其次為脂人351例（27.7%）和肉人（26.8%）。三類人癥狀中出現頻率最高的均是嗜食肥甘醇酒，其中膏人的糖尿病、脂肪肝、血脂紊亂、痛風、冠心病等大多數代謝相關性疾病的患病率均比脂人、肉人多近10%及以上。仝小林提出“膏濁”的概念及生成原理、過程與危害，以及膏濁與“濕、痰、瘀”之間的關系，說明“膏濁”阻滯血脈，閉阻絡脈，耗傷氣血津液，所引起的多種病變是2型糖尿病、心腦血管疾病等慢性重大疾病的源頭病因?，F代研究也證實了肥胖與多重疾病的相互關聯性，“膏濁”理論是中醫病因學理論的重要組成部分，影響并決定了對多種慢性重大疾病的發生發展方向和預后研究?！端貑枴て娌≌摗氛f：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”《素問·通評虛實論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發逆，甘肥貴人則膏粱之疾也。”經文提示：肥胖是脾癉的源頭，消渴由脾癉轉化而來；脾癉的核心病機是“中滿”和“內熱”。脾癉之后，會發生一系列與大血管病變相關的疾病，脾癉的形成與代謝綜合征極為相似。2011年，仝小林系統提出代謝綜合征“膏濁”理論，創建通腑泄濁法，確立以大黃黃連瀉心湯為主的方藥，并以減輕胰島素抵抗為主線，開展了中藥復方治療單純性肥胖癥及含血壓、血糖、血脂異常不同組分代謝綜合征的多項臨床研究，實現了對肥、脂、壓、糖等多代謝紊亂的整體治療。獲得國家科技進步二等獎。

因此，用《黃帝內經》理論指導科學研究有兩種思路，一是用臨床及實驗研究驗證經典理論的科學價值，二是借鑒經典理念，進行理論創新，設計治療方案，進而結合臨床實踐和實驗研究創制新藥，取得療效的突破，造福人民健康。

從文化演繹經典

中醫學是中華民族的生存方式和生存技術，由生存方式演生了中華文化，由生存技術逐漸發展成為醫學。前者屬于“道”，后者屬于“術”，“道無術不行，術無道不久”，所以中醫學從萌生開始就體現了“道術相合”、文化與醫學不可分割。《黃帝內經》是中國傳統文化與醫療實踐經驗相結合的結晶，文化是“根”與“魂”，醫學是大廈。沒有堅實的根基，大廈就會倒塌；沒有豐富的靈魂，獨存軀殼，就沒有生命的活力。故文化與醫學，兩者血脈相連，須臾不能分離。誠如中國科學院院士韓啟德所說，“醫學是對人類痛苦的回應，它從誕生那一天起，就不是單純的技術，而更多的是對患者的安慰和關懷，所以說醫學起源于人文，它本身就體現了人文，而且永遠也脫離不了人文?！?/p>

說到《黃帝內經》的文化理念，就首先要談到中國傳統文化中的“天人之學”。先人們在探討宇宙的生成或探索生命的奧秘過程中，無不圍繞著天人關系這個核心展開?！疤烊酥畬W” 是中國傳統文化的思維起點，也是中國人最基本的思維方式。所以古人說“學不際天人，不足以謂之學”。古代賢哲們經過長期的探索與思考，提出了“天人合一”的理念。近代著名學者錢穆說：“我以為‘天人合一’是中國文化的最高信仰，也是中國文化最有貢獻的一種主張。西方人離開了‘人’講‘天’，在今天科學愈發達愈顯出對人類生存的不良影響。‘天人合一’論，是中國文化對人類最大的貢獻?！薄饵S帝內經》秉承了中國傳統文化的“天人合一”的基因，強調研究“天”必然聯系“人”，研究“人”一定聯系“天”。中醫學所研究的“人”，其實質是“人—人”“人—天”關系的總和。中醫學是以“天人一體”為理論核心，探討人體生命活動規律的科學。中醫藥文化的內涵應該是以中國傳統文化為母體，解讀中醫學對生命、健康、疾病及生死等的價值觀念、獨特的認知思維方式、人文精神等。《黃帝內經》所提出的“人與天地相參”的觀點是建立在中國傳統文化“天人合一”思想基礎之上的，并以當時醫學實踐的成果豐富和發展了“天人合一”思想，是中醫學最基本的核心理念，它貫穿于中醫學理論體系的全部，并作為臨床實踐的指導思想。

《黃帝內經》另一個重要文化理念是“形神一體”的生命觀。形神關系是哲學領域中的一個重要命題，形神是生命的基本要素。中國社會科學院研究員劉長林認為，形神關系從哲學上講其本質是物質和運動的關系，從醫學上講實質是機體與機能、肉體與精神的關系。心身關系的本質是形神關系，人的生命是肉體與精神、身與心、形與神的統一體。人類的生命活動有兩大類，即生理性活動和心理性活動，而主導統率人體生理、心理活動的是“心”。《黃帝內經》提出“心者君主之官，神明出焉”“心者，五藏六腑之大主，精神之所舍也”。經文提示“心”有兩大生理功能：“心主血脈”“心主神明”。“血脈之心”主宰五藏六腑生理活動，“神明之心”主宰心理活動。近年心理生物學研究確認，社會心理因素主要通過自主神經系統、內分泌系統、神經遞質和免疫系統作為中介機理而影響軀體內臟器官的功能。中醫將“心”作為調節心理、生理活動的最高統帥，把形神整合成統一的整體，這是中醫學對生命理論的獨特貢獻。1995年心血管病專家胡大一教授提出的“雙心醫學”概念，是將精神心理因素作為心臟整體防治體系的組成部分，實質上佐證了中醫“形神一體”以及“心主神明”“心主血脈”的科學理念。

《黃帝內經》文化思想突出“以人為本”的人本思想?！饵S帝內經》的人本思想，是站在疾病與人這個角度去探索的，強調尊重人、關愛人、治病的目的是救人。《黃帝內經》有“人者天地之鎮也”等記載。孫思邈說“人命至重，有貴千金”。中醫學的人本思想從患者與醫生的關系說，以患者為主；從“病”與“人”的關系說，以人為主；在“邪”與“正”關系說，以保護“正氣”為主。這一理念貫穿于醫療實踐活動的始終。中醫治療疾病時強調“扶正祛邪”“祛邪即所以安正”“祛邪而不傷正”，“有胃氣則生，無胃氣則死”“得神者昌，失神者亡”“留得一分津液，便有一分生機”“陽回則生，陽亡則死”等原則就是“以人為本”思想的具體表現。

文化并不是虛無縹緲的東西，它產生于人類的生存方式以及對世界事物的認知。中醫藥文化是“道”，它可以內化為認知生命活動的思維方式。我們今天強調為醫者要學習研究中醫藥文化，并不是一件或可有無的事，而是切實弘揚中醫特色，激發中醫獨特認知思維方式的需要。有哲人說“經典永遠活在現代詮釋之中”，按照現代哲學解釋學的創始人伽達默爾的看法，任何文本和事物的意義就存在于人們的理解和解釋之中。對于中醫學經典原創理論的提出現代詮釋，剖析其科學內涵，并付之臨床實踐及科學研究，必將有助于中醫學揭示生命、疾病的本質，闡明治療疾病的機理，推動學術的創新發展和臨床療效的突破。（王慶其）